Организация отделения сосудистой хирургии в многопрофильном стационаре: слагаемые успеха

Накатис Я.А., профессор, Главный врач Клинической больницы № 122.
Светликов А.В., Руководитель Центра сосудистой хирургии КБ № 122, доцент

кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской

академии им. И.И.Мечникова.

Вступление. Актуальность проблемы.

Количество пациентов, нуждающихся в помощи специалиста по лечению заболеваний сосудов (а в нашей стране это и ангиохирург и ангиолог в одном лице) увеличивается ежегодно. Это связано с прогнозом значительного роста в ближайшие годы числа больных заболеваниями артерий и вен. В то же время состояние помощи пациентам этой категории в настоящее время неудовлетворительно, нуждается в усилении.

В Санкт-Петербурге, в среднем, в год выполняется до 1300 реконструктивных операций в области всех сосудистых регионов (по данным главного ангиохирурга проф. Л.В.Лебедева). Это в несколько раз меньше необходимого количества хирургических вмешательств в расчете на 4,5 млн. жителей. В России в год происходит до 450000 нарушений мозгового кровообращения. Для сравнения: в Финляндии за год выполняется 10,6 операций на 100000 населения, а в нашей стране — 2,08 на такое же количество населения. В Санкт-Петербурге (средний показатель) за последние годы выполняется не более 200 операций, а необходимо примерно 2000, при высоком уровне количества атеросклеротического поражения сонных артерий. Например, в Дании выполняется 11,1 операций на 100000 населения при аневризме аорты. В России эта цифра составляет 0,75 на 100000 населения. В С-Петербурге проводится в среднем 120-130 «открытых» операций, а необходимо — 500 вмешательств. Всего на сегодняшний день в Санкт-Петербурге выполнено около 30 операций эндоваскулярного протезирования аорты, а ведь эта методика является наиболее бурно растущим видом хирургических вмешательств в Европе и США, где выполняются десятки тысяч таких вмешательств. При периферическом атеросклерозе в Дании на 100000 населения производится около 35 открытых операций, в Финляндии — 36, в Швеции — 25. В нашей стране эта цифра не превышает 6,5. В С-Петербурге подобных операций выполнено всего около 600, при потребности более 1200. Выполнение эндоваскулярных вмешательств при периферических заболеваниях сосудов сведено к минимуму и, зачастую, они не соответствуют международным стандартам.

Основные проблемы и сложности ангиохирургической помощи в Санкт-Петербурге

• Качество оказываемой помощи вызывает ряд вопросов, во многом зависит от ее стандартизации.
• У нас пока не существует необходимых унифицированных стандартов лечения заболеваний сосудов и выполнения стандартизированных оперативных вмешательств международного уровня.
• Нередко в крупных центрах сосудистой хирургии не выполняются современные операции. Отсутствует планомерное послеоперационное наблюдение за оперированным пациентами, их регулярное обследование, профилактическое лечение для предотвращения повторных эпизодов тромбозов, реокллюзий оперированных сосудов.
• Одной из основных проблем в оказании помощи пациентам с заболеваниями сосудов остается недостаточная информированность врачей всех специальностей (прежде всего кардиологов, невропатологов, офтальмологов, хирургов, терапевтов) о симптомах заболеваний и показаний к своевременному обследованию и хирургическому лечению.
• Практически отсутствует просветительская информация о первых симптомах заболеваний сосудов для пациентов и адреса центров по лечению тех или иных заболеваний сосудов.
• Значительное количество ампутаций и их уровень производится без учета кровоснабжения, не говоря уже о выполнении реконструктивных операций на сосудах, что позволило бы спасти конечность или снизить уровень ампутации.
• Необходимо отметить недостаточную оснащенность ангиографическими установками, аппаратами дуплексного сканирования, желательно повысить квалификацию специалистов, работающих на уже имеющейся аппаратуре.
• Отсутствие в С-Петербурге отработанного стандарта современной диагностики и лечения пациентов периферическим атеросклерозом и диабетическим поражением сосудов (как хирургического, так и консервативного) приводит к несвоевременной и не адекватной помощи этой категории пациентов.

Лечение заболеваний артерий и вен (при недостаточном количестве специалистов) в основном, ограничивается внутривенным введением лекарственных средств, что приводит к потере драгоценного времени и в будущем невозможности оказать квалифицированную помощь. Периодически, в крупном стационаре во время выполнения операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, шеи, конечностей неожиданно возникает проблема с сосудами (когда важны, если не секунды, то минуты для спасения даже жизни пациентов). В этой ситуации наличие квалифицированного специалиста в клинике просто необходимо.

Учитывая вышесказанное, очевидна важность организации специализированного отделения сосудистой хирургии в крупном многопрофильном стационаре в каждом районе города.

Наш опыт создания и работы Центра сосудистой хирургии в Клинической больнице № 122 им. Л.Г.Соколова Федерального медико-биологического агентства

Создание любого нового подразделения, оказывающего высоко технологичную и, соответственно, высокозатратную медицинскую помощь несет в себе немалые трудности в современных условиях. Этим и обусловлено желание поделиться опытом успешного создания Центра сосудистой хирургии в нашей клинике.

Составляющими этого успеха явились наличие комплекса условий, которыми обладает одно из ведущих многопрофильных больниц Федерального медико-биологического агентства, а также обладание штатом подготовленного высокопрофессионального коллектива врачей и среднего медицинского персонала.

Маркетинг и маркетолог отделения

Создание полноценного отделения сосудистой хирургии «с нуля», безусловно, является крайне трудной задачей. Необходимо иметь штат высококвалифицированных операционных и палатных сестер, младшего медицинского персонала, хирургов, терапевта, как минимум, одного анестезиолога и анестезистку. Кроме того, нужен специальный хирургический инструмент, оборудование и сильная диагностическая база учреждения. Это все требует немалых финансовых вложений.

Подобная задача была решена созданием Центра сосудистой хирургии (ЦСХ) на базе общехирургического отделения стационара (зав. Тоидзе В.В.). Это решение позволило без развертывания дополнительных площадей использовать палаты, процедурную и перевязочную, без расширения штата среднего и младшего медицинского персонала приступить к нормальной работе. Безусловно, все это существенно облегчило начало работы ЦСХ.

В штат отделения введена должность маркетолога, Был поставлены следующие задачи перед этим специалистом:

• Налаживание взаимодействие с другими медицинскими учреждениями и организовать поток пациентов.
• Подготовка и публикация информационных брошюр, буклетов для специалистов и пациентов организация круглых столов, пресс-конференций.
• Взаимодействие со страховыми компаниями, крупными частными и государственными предприятиями.
• Организация благотворительных акций по массовому обследованию пациентов

Пример Прежде всего, компании и предприятия должны были получить информацию о Центре, его работе, возможностях и условиях госпитализации. Следует оговориться, что Клиническая больница № 122 отличается от многих других крупных медучреждений города своей активной информационной политикой в работе именно в этом направлении. Наличие интенсивно работающего отдела договоров позволяет больнице госпитализировать до 30% пациентов именно с помощью прямых договоров с предприятиями, страховыми компаниями и другими лечебными учреждениями.

Сразу следует подчеркнуть первостепенную роль руководства Клиники, без всесторонней и постоянной поддержки которого невозможно было претворить в жизнь и вышесказанное, и все детали, описанные ниже.

Первый этап работы начинался в Центре амбулаторной хирургии (ЦАХ). Роль Центра амбулаторной хирургии и его заведующего Ельсиновского В.И. в образовании ЦСХ трудно переоценить. Первые операции ЦСХ выполнялись именно в условиях ЦАХа и при активной поддержке его руководителя. Мы наладили схемы взаимодействия хирургов, анестезиолога, медицинских сестер, отделений стационара, в том числе реанимационного, диагностических, экономических и технических служб. За это время нам удалось «освоиться» в больнице и осознать необходимость перехода в иное качество для продвижения вперед. Сложность операций возрастала, и это потребовало нового оборудования и наличия собственных стационарных коек.

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова

Центр сосудистой хирургии является клинической базой кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, так как руководитель ЦСХ — доцент этой кафедры, а один из сотрудников — аспирант. Это обстоятельство крайне важно для полноценного развития ЦСХ. Необходимо отметить неоценимую роль бывшего и настоящего заведующих кафедрой профессоров А.Е.Барсукова и М.В.Мельникова в становлении сотрудников ЦСХ и постоянной научно-методической и практической поддержке.

Подготовка кадров (хирурги, анестезиолог, сестры, старшая сестра отделения)

В ЦСХ действительно кадры решают все. При организации нового отделения именно качественный состав хирургов, сестер имеет ключевое значение. На отделении, где располагается ЦСХ, работают профессионально подготовленные медицинские сестры. Однако и в этом случае специфика лечения сосудистых больных требует дополнительных знаний, и нам неоднократно приходилось проводить специальные занятия для улучшения качества дооперационного и послеоперационного ухода за пациентами.

Несомненно, наличие собственного анестезиолога, понимающего особенности пациентов (как правило, пожилых) с распространенным атеросклерозом, отягощенных множественными сопутствующими заболеваниями имеет приоритетное значение в успехе оперативного лечения специфического контингента больных.

Особо необходимо отметить роль старшей медицинской сестры ЦСХ. Она решает массу организационных вопросов, правильного и своевременного оформления документации историй болезни, обучает весь сестринский состав.

Все наши специалисты стажировались в отечественных и зарубежных клиниках. Мы постоянно поддерживаем и укрепляем дружеские, профессиональные контакты с ведущими хирургами, специалистами в сосудистой хирургии, активно участвуем в работе Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS), Европейского общества по атеросклерозу (EAS) и другими. Это позволяет использовать мировой опыт в нашей практике в виде освоения и использования новых методик диагностики и лечения сосудистой патологии.

Диагностическая база Клинической больницы № 122

Клиника обладает высококвалифицированными специалистами в диагностике, высоким уровнем диагностической аппаратуры (мультисрезовый компьютерный томограф, 2 магниторезонансных томографа, последнего поколения дуплексные сканеры, ангиограф), сильная клиническая лаборатория. Это позволяет нам в режиме нон-стоп выполнять любые по сложности диагностические процедуры и решать самые трудные задачи в поиске и оценке заболевания.

Сотрудничество с отделениями сосудистой хирургии России и зарубежных стран

Наше глубокое убеждение состоит в необходимости активного сотрудничества со своими коллегами, как из ведущих клиник России, так и других стран.

Пример: Центру сосудистой хирургии повезло в том, что одно из лучших отделений сосудистой хирургии нашей страны, располагается в Клинической больнице № 119 (г. Москва), которая, как и наша больница относится к Федеральному медико-биологическому агентству. Это существенно облегчило взаимодействие между родственными учреждениями. Мы неоднократно посещали это отделение, директором которого является Главный сердечно-сосудистый хирург ФМБА проф. Троицкий А.В. один из лучших специалистов России. Он также приезжал с ответным визитом в нашу клинику для обмена опытом. Более того, мы совместно выполняли не одну операцию, обсуждали сложные случаи что, прежде всего, для нас стало существенным импульсом для дальнейшего развития.

Наши сотрудники периодически наносят краткие визиты в различные клиники Санкт-Петербурга и Москвы, где мы черпаем новые методики и тут же стараемся использовать в своей практике. Обязательное обоснование (в том числе экономическое) для администрации больницы необходимости покупки того или иного оборудования, инструментов заставляет нас проводить тщательное маркетинговое исследование имеющихся на рынке возможных наиболее подходящих для наших целей вариантов. Необязательно это будет самым дешёвым (что, зачастую, происходит в наших городских стационарах). На первом месте — это передовая технология, качество, а затем и цена. Просчитывается, за сколько лет будет окуплен то или иное оборудование. Безусловно, если идёт речь о 10-15 лет встает вопрос, а нужно его сейчас покупать, как часто оно используется и может быть сделать паузу и купить что-то более необходимое и востребованное.

Наш Центр плодотворно сотрудничает с ведущими клиниками США, Австрии, Норвегии, Швейцарии, Великобритании. Эти связи позволяют нам использовать новейшие технологии в лечении самых тяжёлых пациентов.

Пример: После визита в Норвегию и знакомства с работой крупнейшей клиникой сосудистой хирургии Осло была выработана обширная программа совместных проектов. В частности, норвежские специалисты планируют приехать для демонстрации новейших методик лапароскопических (без разрезов) операций на аорте, которые в нашей стране ещё не выполняются. Наши специалисты выезжают в Норвегию для ознакомления с организацией работы наших коллег, обмена опытом, новыми операциями на артериях и венах

Безусловно, все это сказывается положительно на результатах работы Центра, увеличивает поток пациентов

Необходимо перечислить важные детали в организации отделения, которые мы прошли в процессе организации и нашего развития:

• Сотрудничество со специалистами смежных специальностей (подиатор, неврологи, кардиологи, кардиохирурги);
• Создание стандартов (протоколов) лечения больных с поражением артерий, брахиоцефальной зоны, брюшной аорты и артерий конечностей при аневризмах аорты г.диабетической стопе на основе международных, российских рекомендаций и Guidelines. Пропаганда этих стандартов среди специалистов;
• Организация междисциплинарных конференций, круглых столов по наиболее важным направлениям в лечении пациентов с заболеваниями сосудов;
• Наличие высоко профессионального отделения реанимации;
• Защита патентов на изобретение инструментов;
• Организация потока пациентов (сайт, поликлиническая работа, консультативный прием, лекции перед пациентами);
• Развитие высокотехнологичных операций.

Слагаемые успеха Центра Сосудистой Хирургии КБ № 122

1. Руководство учреждения
2. Центр амбулаторной хирургии
3. База кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
4. Оборудование, инструменты
5. Подготовка кадров (хирурги и сестры, старшая сестра отделения)
6. Сотрудничество с отделениями сосудистой хирургии России и зарубежных стран
7. Сотрудничество с Европейским обществом сосудистых хирургов (ESVS).
8. Сотрудничество со специалистами смежных специальностей (подиатор, невропатологи, кардиологи, кардиохирурги)
9. Создание стандартов лечения больных с поражением а. брахиоцефальной зоны, б. аорты и артерий конечностей в. при аневризмах аорты г.диабетической стопе на основе международных, Российских рекомендаций и Guidelines. Пропаганда этих стандартов среди специалистов.
10. Организация междисциплинарных конференций, круглых столах по наиболее важным направлениям в лечении пациентов с заболеваниями сосудов.
11. Отделение реанимации
12. Мобильная бригада хирургов и анестезиолога
13. Научная и практическая подготовка (в том числе защита патентов на изобретение инструментов)
14. Организация потока пациентов (сайт, поликлиническая работа, консультативный приём, лекции перед пациентами)
15. Высоко-технологичные операции
16. Профилактические лекции, информационные брошюры для пациентов

Главный врач КБ № 122 профессор, д.м.н. Накатис Я.А.

Руководитель Центра сосудистой хирургии КБ № 122, доцент, к.м.н. Светликов А.В.